چرا بیمه‌ها زیر بار ادغام نمی‌روند؟

به گزارش زرین نامه ؛ از یکسو حسن هاشمی"تجمیع بیمه‌ها" را تنها راه چاره اصلاح نظام سلامت و برقراری عدالت در سلامت می‌خواند و از دیگر سو علی ربیعی هم ضمن اذعان به لزوم اجرای قانون اما آن را نیازمند الزاماتی می‌داند که تحقق آنها نیازمند زمان است.

تجمیع بیمه‌ها و تشکیل سازمان بیمه سلامت ایرانیان تکلیف قانون برنامه پنجم توسعه بوده که در ماده 38 این قانون مورد تاکید قرار گرفته است. اما از زمان اجرای قانون پنجم توسعه شاید تنها اقدام عملی در راستای اجرای این ماده قانونی، تنها تغییر نام سازمان بیمه خدمات درمانی و نصب تابلوی "سازمان بیمه سلامت ایرانیان" بر سردر این سازمان بیمه‌گر است.

به گفته مسوولان و کارشناسان حدود 17 سازمان بیمه‌گر باید در سازمان بیمه سلامت ادغام شوند، اما در این میان همواره ادغام ساتا و تامین اجتماعی محل بحث بود. البته قانونگذار چگونگی ادغام این دو سازمان بیمه‌ای را نیز مشخص کرده است که طی آن بیمه نیروهای مسلح با اذن مقام معظم رهبری و بخش درمان تامین اجتماعی هم که شاید بیشترین چالش ادغام در مورد این سازمان‌ بزرگ بیمه‌ای باشد، با حفظ مالکیت تامین اجتماعی بر املاک خود، می‌توانند ادغام شوند.

چرایی مقاومت بیمه‌ها در برابر تجمیعی که هدف اصلی آن تحقق عدالت در سلامت و ارائه خدمات یکسان به اقشار گوناگون جامعه است را با دکتر داریوش طاهرخانی، عضو شورای عالی نظام پزشکی به گفت‌وگو نشستیم که در پی می‌خوانید:

وی معتقد است افرادی که اجرای ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه را در تعارض با منافع خود می‌دانند، قانون را تفسیر به رای می‌کنند تا با ایجاد تشویش در اذهان شرکای بیمه‌ای خود خلط مبحث کنند.

وی می‌گوید: همانطور که قانون مشخص کرده، تفسیر و رفع ابهامات قوانین در صلاحیت مجلس شورای اسلامی است نه سازمان‌های بیمه‌گر، ذینفعان و دولتمردان.

طاهرخانی در این باره ادامه می‌دهد: با بررسی اظهار نظرهای نمایندگان ملت، مشاهده می‌کنیم که همواره صحبت از تجمیع بیمه‌ها و قرار گرفتن آنها در یک ساختار بوده است. البته این موضوع به معنای آن نیست که موجودی ریالی و پول‌های مربوط به صندوق‌های بیمه‌ای در یک صندوق قرار گرفته و با یکدیگر ترکیب شوند.

بنابراین به طور خاص درباره سازمان بیمه تامین اجتماعی باید گفت که با اجرای این قانون صحبتی از واریز شدن حق بیمه مشمولان تامین اجتماعی به حساب سایر صندوق‌ها و هزینه کردن حق بیمه این افراد برای افرادی که تحت پوشش سایر بیمه‌ها هستند، نیست.

به گفته وی، در حال حاضر در سازمان بیمه سلامت پنج صندوق بیمه‌ای تحت عنوان کارکنان دولت، سایر اقشار، بیمه ایرانیان، بیمه روستایی و خویش‌فرما وجود دارد که هر یک ردیف بودجه‌ای جدا و مشخصی دارند و اختیار بی‌قید و شرطی هم برای هزینه کردن از محل یک صندوق برای سایرین تعریف نشده است.

بر همین اساس است که ارائه دهندگان خدمت که با بیمه سلامت طرف قرارداد هستند ، خدمات ارائه شده را به تفکیک و در قالب لیست‌های مجزا که متضمن نوع بیمه دریافت کننده خدمت است، به سازمان بیمه سلامت ارائه می‌دهند و بر اساس آن وجوه مربوط به ارائه خدمات به بیمه شدگان مختلف محاسبه و از محل خود پرداخت می‌شود.

این عضو شورای عالی نظام پزشکی تاکید می‌کند که قرارگیری صندوق درمان تامین اجتماعی در کنار صندوق‌های مزبور در سازمان بیمه سلامت اختلالی در صیانت از حق بیمه مشمولان بیمه تامین اجتماعی ایجاد نمی‌کند؛ چرا که وجوه مشخص از جانب سازمان تامین اجتماعی بابت هزینه‌های درمان به حساب مشخص صندوق درمان تامین اجتماعی در بیمه سلامت واریز می‌شود و سازمان بیمه سلامت مکلف خواهد بود که این وجوه را هزینه کرده و پرداخت خود را به موسسات طرف قرارداد در قبال ارائه خدمت به بیمه شدگان تامین اجتماعی انجام دهد.

وی بر لزوم مدیریت منابع مالی نظام سلامت در شرایطی که برنامه‌های تحول در این حوزه رقم خورده، تاکید می‌کند و می‌گوید: بر اساس بررسی آمارهای رسمی منتشر شده از سوی سازمان تامین اجتماعی در سایت‌های رسمی کشور، ناکارآمدی مدیریت منابع مالی در درمان تامین اجتماعی مشهود است؛ در این راستا تیمی از همکاران با تحصیلات تکمیلی اقتصاد درمان، مدیریت بیمه‌ای و آمار در حال بررسی و تدوین مطالعه‌ای هستند که به زودی نتایج آن علاوه بر ارایه به مراجع تصمیم‌گیر و ذیصلاح به استحضار مخاطبین ذینفع نیز خواهد رسید.

طاهرخانی در این باره ادامه می‌دهد: در بررسی‌های اولیه مشخص شده که هزینه تمام شده خدمات در مراکز ملکی تامین اجتماعی با تعرفه‌های دولتی که مبنای پرداخت به موسسات طرف قرارداد است، تفاوت معناداری دارد. به عبارت دیگر اگر تعرفه دولتی یک خدمت خاص، 10 هزار تومان باشد، هزینه ارائه همان خدمت در مراکز ملکی تامین اجتماعی بیشتر از این مقدار است؛ بنابراین سازمان می‌تواند با عقد قرارداد با مراکز دولتی و پرداخت همان 10 هزار تومان، زمینه دریافت خدمت رایگان به بیمه شدگان در مراکز دانشگاهی و دولتی را محیا کند.

سازمان تامین اجتماعی می‌تواند با مابه‌التفاوت هزینه‌ای که جهت ارائه خدمت در مراکز ملکی صرف می‌کند، امکان دریافت خدمات رایگان را برای افراد بیشتری در کشور فراهم کند.

وی می‌گوید: البته باید دقت داشت که تکلیف مراکز، بیمارستان‌ها و دارایی‌های سازمان تامین اجتماعی را قانون مشخص کرده است؛ این طور نیست که این دارایی‌ها از بین برود یا از بیمه شدگان تامین اجتماعی گرفته شود، بلکه باید همچنان در تملک سازمان تامین اجتماعی باقی بماند.

اما نکته آن است که این سازمان می‌تواند این مراکز و بیمارستان‌ها را به وزارت بهداشت اجاره دهد تا وزارت بهداشت به ارایه خدمات رایگان در آنجا ادامه دهد و به این ترتیب از محل درآمد حاصل از اجاره‌بها، سرمایه گذاری‌های مفیدی برای بیمه شدگان صورت گیرد.

سوال این است که چرا تامین اجتماعی با تجربه موفقی که به زعم خود در واگذاری دو بیمارستان میلاد و البرز به شرکت‌هایی با هیات مدیره‌هایی مشخص داشته است، حاضر نیست با حفظ مالکیت، راهبری درمانش را به وزارت بهداشت به امانت بسپارد؟

رییس سازمان نظام پزشکی تاکستان معتقد است: در صورت تحقق این امر نه تنها بیمه شدگان کماکان از درمان رایگان برخوردار خواهند بود و صندوق‌ و دارایی‌هایشان نیز حفظ خواهد شد، بلکه با مدیریت صحیح بر منابع مالی، افراد بیشتری از خدمات درمان رایگان برخوردار خواهند شد و در ضمن بیمه شدگان کمتری در صف‌های طولانی انتظار دریافت خدمات رایگان خواهند بود؛ چرا که در همین صف‌های طولانی متاسفانه افراد ناگزیر می‌شوند برای تامین سلامت خود به سمت سایر مراجع ارائه خدمت در قبال پرداخت وجه سوق یابند. این درحالیست که این افراد طی سنوات خدمت خود حق بیمه مربوطه را پرداخت کرده‌اند تا در زمان نیاز بتوانند از سلامت برخوردار شوند.

وی با بیان اینکه بیمه شدگان خواهان دریافت خدمات رایگان خود مطابق قانون الزام تامین اجتماعی هستند، می‌افزاید: مطابق ماده 10 آیین نامه اجرایی قانون "الزام تامین اجتماعی" مقرر شده سازمان تامین اجتماعی در روش درمان مستقیم با استفاده از امکانات مراکز ملکی و عقد قرارداد با مراکز دولتی، درمان رایگان را در اختیار بیمه شدگان صندوق قرار دهد و بیمه شدگان منحصرا در زمانی که با خواست خودشان به بخش خصوصی مراجعه می‌کنند، فرانشیزی جهت دریافت خدمت پرداخت کنند.

به این ترتیب اگر حتی یک خدمت در مراکز ملکی و دانشگاهی وجود نداشت و شخص در قالب نظام ارجاع به بخش خصوصی رفت، باز هم صندوق تامین اجتماعی مکلف است 100 درصد هزینه‌ها را پرداخت کند، اما متاسفانه تا کنون این موضوع مسکوت مانده است و در تمام این سال‌ها (از اواخر دهه 60 تاکنون) بیمه‌شدگان در زمان مراجعه به بیمارستان‌ها و مراکز دولتی و دانشگاهی سهمی از هزینه‌های درمان‌شان را پرداخت می‌کنند.

طاهرخانی می‌گوید: اگر تجمیع بیمه‌ها صورت گیرد در واقع به سمت اجرای قانون الزام نیز پیش خواهیم رفت؛ به این معنا که بیمه شدگان در مراکز دولتی و دانشگاهی از خدمات درمان رایگان برخوردار می‌شوند و تنها در زمان مراجعه به بخش خصوصی مجبور به پرداخت درصدی از هزینه‌های درمان خواهند بود.

وی می‌افزاید: باید دقت داشت که در صورت تحقق ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه، مراکز ملکی سازمان تامین اجتماعی نیز باید خدمات‌شان را به بیمه سلامت بفروشند و در واقع در قبال ارائه خدمت، هزینه‌هایش را براساس تعرفه دولتی از سازمان بیمه سلامت دریافت کند و به این ترتیب قطعا در قبال خدمات رایگانی که ارائه می‌دهند 100 درصد تعرفه دولتی را دریافت خواهند کرد، اما مشکل اینجاست که این رقم جوابگوی هزینه‌های آنها نخواهد بود. در واقع در تمام سال‌های گذشته با وجود آنکه امکان عقد قرارداد و خرید خدمت از مراکز دانشگاهی و دولتی و بهره‌مندی بیمه‌شدگان بیشتری از خدمات رایگان وجود داشته، اما سازمان با هزینه‌های گزافی این خدمات رایگان را تنها در مراکز ملکی خود ارائه داده است.

طاهرخانی درعین حال می‌گوید: البته نیروی انسانی سازمان تامین اجتماعی با این تجمیع متضرر نخواهد شد؛ یعنی همین عدد و رقمی که بواسطه ارائه خدمت، سازمان تامین اجتماعی در رده‌های مختلف پرداخت می‌کند، قطعا افرادی هم که در همین سطوح در مراکز دانشگاهی و دولتی کار می‌کنند همین ارقام را دریافت می‌کنند.

با تجمیع بیمه‌ها و علمیاتی شدن ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه نه بیمه شدگان سازمان تامین اجتماعی و نه کارکنان این سازمان متضرر نخواهند شد و مقاومت در برابر این موضوع شاید علل دیگری داشته و ضررهایی را برای کسانی دیگر در رده‌های دیگر به دنبال داشته که البته این هم بحث خاص خود را می‌طلبد./ایسنا